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昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施政策解读

发布日期:2022-08-10 访问量: 信息来源:昭通市医疗保障局 字号:【


2022年8月8日,昭通市人民政府办公室印发《昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施》(昭政办发〔2022〕65号),现就相关内容解读如下:

一、政策出台背景

为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感,2021年10月,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)(以下简称《指导意见》),指导各地做好重特大疾病医疗保障,进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线。2022年5月30日,云南省人民政府办公厅印发了《云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》(云政办发〔2022〕40号)(以下简称《若干措施》)。

为贯彻落实好国家、省关于重特大疾病医疗救助制度的决策部署,结合昭通实际,昭通市人民政府办公室印发《昭通市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施》(昭政办发〔2022〕65号)(以下简称《细化措施》)。

二、《细化措施》的结构和主要内容

《细化措施》主要包括救助对象范围、救助对象应保尽保、救助标准、综合保障能力、建立因病致贫返贫预警监测机制、规范经办管理服务、组织保障共七个方面16点。

一是科学确定医疗救助对象范围。《细化措施》明确,医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。

二是确保医疗救助对象应保尽保。明确资助参保标准,分类优化资助困难群众参保政策。强化部门协调联动,及时做好困难人群标识,确保待遇兑现。新增困难群众不受集中缴费期限制,确保应保尽保。

三是合理确定救助标准。明确救助费用保障范围,合理确定基本救助水平,统筹完善托底保障措施。对在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助。

四是发挥综合保能力。厘清三重制度功能定位,发挥基本医保主体保障功能,增强大病保险减负功能,强化医疗救助托底保障功能,按照“先保险后救助”的原则,做好制度功能衔接,发挥保障合力。

五是建立因病致贫返贫预警监测机制。强化高额医疗费用支出预警监测,通过医保信息系统,按月筛查年度个人负担医疗费用超过监测标准的参保人员,及时反馈相关部门进行核查,做到发现一户、监测一户、帮扶一户。

六是规范经办管理服务。优化服务流程,明确办结时限,有序促进分级诊疗制度建设。

七是组织保障。加强组织领导,强化政策宣传解读。加强部门协同,明确各部门职能职责。加强政策衔接,明确从印发之日起实施。

三、重点解读事项

结合《昭通市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(昭医保〔2022〕22号)(以下简称《乡村振兴方案》),尽量确保城乡低收入人口救助政策统一、公平,有效衔接。

(一)医疗救助对象范围。我市医疗救助对象包含:特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、最低生活保障对象(以下简称低保对象)、低保边缘家庭成员(以下简称低保边缘对象)、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口、深度困难职工、相对困难职工、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者 (以下简称因病致贫重病患者)和县级以上政府规定的其他特殊困难人员,共11类人群。

(二)医疗救助对象参保缴费和待遇享受时间。医疗救助对象依法参加基本医保,按规定享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度(以下简称医保三重制度)权益。每月5日(节假日顺延)前,县市区民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的医疗救助对象和退出人员名单推送给同级医疗保障部门。县市区医疗保障部门收到名单后,5个工作日内,在医保系统中进行已参保人员标识,确保待遇兑现,并及时将未参保人员信息推送乡(镇、街道)和同级税务部门,做好参保动员和保费征缴工作。新增医疗救助对象不受居民医保集中参保缴费期限制,做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。集中缴费期内参保缴费,待遇享受期从缴费所属当年1月1日至12月31日;集中缴费期后参保缴费,待遇享受期为认定为医疗救助对象当月至当年12月31日。

(三)参保资助标准。医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险,实施分类资助。按照《乡村振兴方案》有关政策执行。资助参保标准,以缴费时所属医疗救助对象类别为准,已缴纳参保费用的不退不补。具有多重身份的医疗救助对象,按照就高原则享受资助政策。资助标准根据省级要求,适时调整。

(四)医疗救助支付范围。按照昭通市医保局、民政局等5部门联发的《昭通市城乡医疗救助工作实施方案》(昭医保〔2019〕78号)要求,只将住院医疗费用和罹患23种重特大疾病的门诊慢特病医疗费用纳入救助支付范围,新政策调整后,按照国家和省级文件要求,进一步扩大了支付范围。将慢特病门诊、日间手术、谈判药品门诊纳入保障范围,统一救助支付范围,实施“一站式”即时结算。

(五)医疗救助标准。起付标准:特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、低保对象、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口不设起付线;低保边缘对象、深度困难职工按照基数10%(2022年为2300元,2023年为2500元)确定起付金;相对困难职工、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照基数25%(2022年为5800元、2023年为6400元)确定起付金,一个自然年度内,医疗救助起付标准累计计算。救助比例及限额:特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)按照100%的比例给予救助,年度救助限额为5万元;低保对象、返贫致贫人口、脱贫稳定人口、纳入监测范围的农村易致贫返贫人口按照70%的比例给予救助,年度救助限额为1万元;低保边缘对象、深度困难职工按照60%的比例给予救助,年度救助限额为1万元;相对困难职工、因病致贫重病患者、县级以上政府规定的其他特殊困难人员按照50%比例给予救助,救助限额为1万元。医疗救助限额根据医疗救助资金运行情况,由市医疗保障局适时调整。

(六)统一医疗救助倾斜政策。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,医保三重制度保障后,经乡村振兴、民政部门认定,医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的,落实依申请救助机制,对年度医保目录范围内个人自付医疗费用超过农村低收入人口防止返贫致贫监测底线的部分按70%比例给予倾斜救助,年度内救助限额为10万元。

(七)先保险后救助原则。一是城乡居民要先参加居民基本医疗保险后才能享受医疗救助;二是在实施直接救助时,要先经基本医保、大病保险后才启动医疗救助。

(八)职工医疗互助。将符合条件的困难职工全部纳入职工医疗互助,对个人承担互助金有困难的由工会给予全额补助,对经医保三重制度保障后个人负担医疗费用仍然较重的困难职工,根据工会有关政策给予帮扶。

(九)健全高额医疗费用支出预警机制。市医保局充分利用医保信息系统,筛查年度个人负担医疗费用超过农村低收入人口防止返贫致贫监测底线(2022年为7000元)的参保患者,于每月28日前,推送给同级乡村振兴和民政部门,由乡村振兴、民政部门逐级反馈县、乡、村组织实地核查,分类形成风险预警信息台账,做到发现一户、监测一户、帮扶一户。

(十)推进分级诊疗制度建设。有序推进分级诊疗制度建设,推行基层首诊,规范转诊。做好异地安置和异地转诊医疗救助对象就医结算。经基层首诊转诊的特困人员、低保对象、致贫返贫人口在市内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金,提高服务质量,按照规定做好基本医保、大病保险和医疗救助费用结算。引导医疗救助对象和医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,严控不合理费用支出。

四、加强组织保障

(一)加强组织领导。各县市区人民政府要按照作风革命、效能革命的要求,加强组织领导,落实主体责任。市医疗保障局牵头,建立联席会议制度,完善医保、民政、乡村振兴、税务等部门数据共享机制,精准锁定全市医疗救助对象信息,确保医疗救助对象应保尽保,分类落实资助参保政策,确保各项待遇保障到位。根据医疗救助基金承受能力,适宜适度确定救助水平,防止泛福利化倾向。要加强政策宣传解读,及时回应社会关注,营造良好舆论氛围。

(二)加强部门协同。建立健全部门协同机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调,健全信息共享机制。医疗保障部门要统筹推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度改革和管理工作。推进医保支付方式改革、完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策、健全医疗服务价格形成机制,促进分级诊疗。民政部门要做好特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、低保对象、低保边缘对象和因病致贫重病患者认定工作,支持慈善救助发展。财政部门要按照规定做好资金支持。卫生健康部门要强化医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,明确双向转诊制度,优化转诊流程,推进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴有关工作。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口等农村低收入人口认定和监测。工会组织要做好困难职工认定,组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。

(三)加强政策衔接。细化措施自印发之日起施行。原有文件中与本细化措施不一致的,以本细化措施规定为准。原重特大疾病医疗救助政策不再执行。一二级重度残疾人医疗救助待遇按原政策执行。


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