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昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见的通知

发布者:昭通市人民政府 发布时间:2017-07-25 信息来源:昭通市人民政府办公室

 

 

昭政办发〔2017113

 

 

昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城镇

职工大病补充医疗保险实施意见的通知

 

各县、区人民政府,市直各委、办、局:

现将《昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

 昭通市人民政府办公室

  2017713

(此件公开发布)

昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见

 

为解决职工患大病医疗费用支付困难,保障职工合法权益,进一步健全完善城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,根据《云南省人民政府关于印发〈云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》(云政发〔1999192号)精神,结合我市实际,制定昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见。

一、指导思想

全面贯彻落实党的十八大精神,转变医保事业发展方式,坚持政府主导、专业运作的原则,充分利用社会资源,引入市场机制,建立和创新商业保险机构承保大病保险的体制机制,降低行政成本,进一步减轻重特大疾病患者的医疗费用负担,提高大病保险基金使用效率、经办管理服务水平及医疗保障水平,为广大干部职工提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。

二、基本原则

    (一)以人为本,统筹安排。建立完善城镇职工大病补充医疗保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护干部职工健康权益,切实减轻职工医保参保人因患大病造成的经济负担。

(二)政府主导,专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势,充分发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)明确定位,持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制;坚持当年收支平衡,规范运作,保障资金安全,提高资金使用效益,促进城镇职工大病补充医疗保险工作健康持续发展。

(四)强化监管,提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理,引导商业保险机构不断提升服务能力,提高服务质量和效率;充分发挥人社部门监管作用,规范诊疗行为,控制医疗费用的不合理上涨,保障城镇职工大病补充医疗保险工作顺畅运转。

三、目标任务

在巩固职工医保基本保障功能的基础上,不断完善市级统筹的城镇职工大病补充医疗保险工作,对职工医保参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验,完善制度措施,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,进一步减轻参保患者医疗费用负担,为广大参保职工提供更好的健康服务。

四、资金筹措

(一)统筹层次和范围。城镇职工大病补充医疗保险实行市级统筹,全市统一政策、统一管理、统一组织实施。

(二)筹资标准及资金来源。在确保职工医疗保障水平不降低,结合昭通市经济社会发展水平、职工医保基金承受能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用等情况,考虑大病保险保障水平等因素,精细测算,合理确定筹资标准。昭通市城镇职工大病补充医疗保险筹资标准253//年,其中:单位承担82//年,职工个人承担60//年,统筹基金承担111//年。

(三)资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城镇职工大病补充医疗保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构城镇职工大病补充医疗保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,获得的保费实行专户管理,单独核算,确保资金安全,保障偿付能力,承担经营风险,微利经营。

五、保障内容

(一)保障对象。城镇职工大病补充医疗保险实现全覆盖城镇职工大病补充医疗保险保障对象为全体职工医保参保人,保障对象与职工医保相一致。

(二)保障范围。城镇职工大病补充医疗保险报销范围与职工医保一致。职工医保按政策规定提供基本医疗保障,在一个自然年度内,职工医保参保人患重大疾病就医时,发生超过职工医保最高支付限额的政策范围内医疗费用由大病补充医疗保险进行报销,同时设定保障封顶限额

(三)保障水平

1.起付标准。昭通市城镇职工大病补充医疗保险起付标准为:参保人员政策范围内共付医疗费用(扣除起付金、纯自费、先自付费用)年度内累计超过统筹基金最高支付限额的大病医疗费用。

2.报销比例。职工医保最高支付限额以上至大病保险最高限额以内合规的医疗费用,由大病保险基金赔付。城镇职工大病补充医疗保险最高支付限额为共付医疗费用23万元。

住院支付比例:市医保经办机构指定的市内协议定点医疗机构住院的,大病保险基金赔付90%,个人负担10%;转往市医保经办机构指定的省内定点医疗机构住院的,大病保险基金赔付85%,个人负担15%;转其他公立非定点医疗机构住院的,大病保险基金赔付80%,个人负担20%。统筹区外未指定的非政府举办的医疗机构发生的医疗费用大病保险不予支付。重性精神病急性期间年度内享受一个周期住院费用赔付90%,时间不超过45天,急性期间超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病住院支付比例赔付。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

特殊病门诊限额并入职工医保和大病补充医疗保险最高支付限额计算。特殊病门诊支付比例:昭通市范围内发生的合规特殊病门诊费用,大病保险基金赔付90%;昭通市范围外发生的合规特殊病门诊费用,大病保险基金赔付85%。尿毒症患者门诊透析费用赔付90%

慢性病报销比例:退休人员赔付85%,在职人员赔付80%

市人力资源和社会保障局会同市财政局根据上年职工大病补充医疗保险运行情况,研究调整职工大病补充医疗保险筹资和待遇标准,调整方案报市人民政府批准后执行。

六、管理机制

(一)严格招投标。按政府采购有关规定采取公开招投标方式向商业保险机构购买城镇职工大病补充医疗保险。按照国家、省规定的商业保险机构基本准入条件,通过公开招标采购方式,选择符合要求的商业保险机构,承办城镇职工大病补充医疗保险工作。

(二)严格合同管理。市医保经办机构与确定的商业保险机构,通过合同进行管理,明确双方的责任、权利和义务,合同期限为3年。市医保经办机构与商业保险机构在实施过程中可根据管理需要签订补充协议。

(三)严格控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理确定和控制商业保险机构的成本利润率。

(四)严格建立商业保险机构准入和退出机制

1.承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件。符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;政府部门和商业保险机构均有合作意愿;在国内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,应当在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗保险大病保险业务,并在省级和州、市级主要定点医疗机构设立即时结报点;配备有医学、财务、计算机信息等专业背景的专管员队伍,具有相应的管理服务经营能力;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

2.建立商业保险机构退出机制。人社部门制定以保障服务水平和参加医保职工满意度为核心的监管考核办法,市医保经办机构对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核,对考核不合格、不履行合同约定,或发生其他严重损害参加医保职工权益的商业保险机构终止合同,清算资金,取消其经办城镇职工大病补充医疗保险资格,并依法依规追究责任。

(五)严格监管

1.加强对商业保险机构承办城镇职工大病补充医疗保险的监管。

有关部门要各司其职、各负其责,协同配合,切实保障参保职工的权益。

人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,强化监督管理。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,重点监督审核理赔行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借职工医保服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为;及时监测分析工作进展情况和效果,对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期抽查,对发现问题限期整改;加强服务行为和赔付工作监管,严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效,切实保障参保职工利益;完善管理制度,严禁医保经办管理人员参与商业保险公司运作,严禁医保经办管理人员从事商业保险营销工作;确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据,确保信息公示工作规范开展,禁止商业保险公司将参保职工信息用于商业目的,切实维护参保职工个人信息安全,防止信息外泄和滥用。

财政部门要按照有关政策,及时划拨大病保险资金,加强资金管理,并对政府采购过程进行监管。

保险监管部门要做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

审计部门要按规定严格进行审计。

发改、卫计、监察等部门要按照各自职责分工抓好落实,细化配套措施,加强沟通协作,形成合力,共同促进城镇职工大病补充医疗保险工作的顺利开展。

2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。人社部门要充分发挥行业监管职能,结合公立医疗机构改革,加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

七、工作要求

(一)加强领导。城镇职工大病补充医疗保险是减轻参保职工医疗负担的政策措施,各级各部门要高度重视,加强领导,不断完善政策,及时总结经验,研究解决发现的问题,加强评估,对工作进展和运行情况进行督查和总结。

(二)健全机制。强化商业保险机构医疗费用审核责任机制,制定并完善赔付和服务质量考核办法,激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力;指导和督促商业保险机构完善服务流程,提升服务标准,强化服务管理,缩短理赔时限,不断提高服务水平和质量,实现理赔服务的高效和便捷。

(三)加强宣传。加强对城镇职工大病补充医疗保险政策的宣传和解读,增强全社会的保险意识,营造城镇职工大病补充医疗保险良好的社会环境。

本实施意见自201711日起执行。原城镇职工大病补充医疗保险规定与本实施意见不一致的,以本实施意见为准。