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昭通市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

发布者:昭通市人民政府 发布时间:2017-01-17 信息来源:昭通市人民政府

 

 

 

 

 

 

 

昭政发〔201646

 

 

昭通市人民政府关于整合城乡居民

基本医疗保险制度的实施意见

 

各县、区人民政府,市直各委、办、局:

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)和《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔201672号)精神,完善城乡居民基本医疗保障制度,加快推进全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称居民医保和新农合)制度整合,结合我市实际,制定本实施意见。

  一、总体要求

认真贯彻落实党的十八大精神和习近平总书记系列重要讲话精神根据党中央、国务院和省、市医药卫生体制改革各项任务,按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,突出医保、医疗、医药三医联动,遵循城乡统筹、平稳过渡、循序渐进的路径,逐步建立全市统一的城乡居民基本医保制度,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展

 二、主要目标

  在全市范围内整合居民医保和新农合制度,从201711日起,全市统一执行城乡居民基本医疗保险政策,逐步建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统和完善支付方式的城乡居民基本医疗保险制度体系,确保服务和待遇持续提升、公平可及,满足群众基本医疗保障需求。

  三、基本原则

(一)统筹城乡,协调发展。统一城乡居民基本医疗保险制度框架、政策标准、支付结算,逐步缩小城乡差距,促进城乡居民在基本医疗保险领域权利公平和机会公平。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

(二)积极稳妥,有序过渡。科学设计,准确定位,立足我市经济社会发展水平及城乡居民负担和基金承受能力,周密制定实施方案,按照“理顺体制——完善政策——优化管理服务”的步骤有序推进。统一城乡居民基本医疗保险政策,整合管理职能和经办机构,实行归口管理确保制度顺畅接续、有序平稳过渡,确保群众基本医疗保险待遇不受影响、基金安全和制度运行平稳。

  (三)上下联动,协同推进。注重制度整合的系统性、整体性、协同性,加强组织领导,明确各级各部门的职责分工,强化政策衔接和引导,做好分类指导和服务监管,统筹协调、相互配合、密切协作、协同推动。

(四)创新机制,提升效能。不断探索创新,完善筹资、管理、运行机制,改革支付方式,提高基本医疗保险的运行效率、服务水平和质量,形成城乡居民基本医疗保险长效运行机制。创新经办服务模式,促进管办分开,支持和鼓励社会力量参与基本医疗保险经办服务,激发经办活力。

(五)以收定支,保障适度。按照以收定支、收支平衡、略有结余的基金管理要求,整合后的城乡居民医疗保险基金坚持保基本、覆盖、多层次、可持续的原则待遇与筹资水平相适应。

  (六)强化监管,规范运行。坚持以收定支,健全完善基本医疗保险基金管理监督和风险防范机制,加强基金收支预决算管理、会计核算、统计分析、风险研判和预警等工作,严格基金使用的审计和监督,落实工作责任,严肃工作纪律,确保基金安全平稳运行,抗风险能力不断增强。

  四、主要任务

  (一)统一覆盖范围。制定出台统一覆盖城乡居民范围的政策措施。城乡居民基本医疗保险的参保范围覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和省、市规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。参保居民不再区分农村居民和城镇居民,不受城乡户籍限制。不断完善参保方式,实施全民参保登记,在乡镇(街道)、行政村、社区服务中心和学校提供便民参保服务,既做到应保尽保又要避免重复参保。(市人社局、市卫计委、市财政局、市教育局,各县区人民政府负责;列在第一位的为牵头部门,下同)

  (二)统一筹资政策。制定出台城乡居民基本医疗保险统一的财政补助办法。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。全市执行统一的城乡居民基本医疗保险筹资标准,完善筹资动态调整机制,逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制,个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。调整城乡居民基本医疗保险财政补助政策,实行有差别的财政分级负担机制,市财政补助资金重点向困难地区倾斜。对符合条件的城乡居民困难群众参加城乡居民基本医疗保险,政府给予补助,补助标准随个人缴费标准、城乡医疗救助资金总量等因素动态调整。(市财政局、市人社局、市卫计委、市民政局,各县区人民政府负责)

  (三)统一保障待遇。制定出台统一城乡居民保障待遇的政策措施,按照保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则,综合考虑经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,在确保整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下,合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。调整完善不同级别医疗机构的差异化政策,适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医疗保险支付比例。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,城乡居民实行统一的门诊政策待遇,逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策,期间做好平稳过渡与紧密衔接。整合工作完成前全市城乡居民基本医疗保险待遇政策实行过渡期,过渡期至20161231日止,期间原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作,参保(合)人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。城乡居民大病保险政策按照国家和省统一政策规定执行。(市人社局、市卫计委、市财政局,各县区人民政府负责)

  (四)统一医保目录。201711日起,使用全省统一制定的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受和就宽不就窄的原则,结合临床用药和诊疗实际需求,实行城乡居民基本医疗保险药品分级管理,引导医疗机构合理诊疗。(市人社局、市卫计委、市财政局负责)

  (五)统一定点管理。201612月底前,制定定点医疗机构的准入原则和管理办法。按照先纳入、后规范的原则,将现有居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。适应普通门诊统筹的需要,优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策,同等准入退出、同等监管处罚。由市县区管理机构按职责分级负责全市定点医疗机构的准入、退出和监管,统筹区域外的省、州市级定点医疗机构由省级管理机构进行确定、指导与监督。(市人社局、市卫计委、市财政局,各县区人民政府负责)

  (六)统一基金管理。201612月上旬,制定出台有关管理办法,明确城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。市级统筹后各县区城乡居民基本医疗保险财政专户基金全部上解到市级财政专户,全市统筹调剂使用,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占或挪用。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,确保基金应支付费用及时足额拨付给定点医疗机构,合理控制基金当年结余率和累计结余率。制度整合期间,居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的,由原统筹地人民政府负责解决,不得在居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督,主动接受社会监督、民主监督和舆论监督,定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和基本医疗保险待遇享受情况。(市财政局、市人社局、市卫计委,各县区人民政府负责)

  (七)统一统筹层次。201711日起,全市实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。实行市级统筹过程中,明确市级和县区级有关机构的职责,加强基金的分级管理,建立相应的考核激励办法,充分发挥县区政府及有关机构在基本医疗保险筹资和管理中的作用。各县区要按照建立分级诊疗制度的要求,做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务,制定相应的就医管理办法,强化县区级医疗保险经办机构对县区、乡镇、村(社区)医疗行为监管,处理好扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。(市人社局、市卫计委、市财政局,各县区人民政府负责)

  (八)统一归口管理。201612月底以前,理顺基本医疗保险管理体制、统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。充分利用居民医保和新农合的现有资源,将卫计部门承担的新农合管理职能、机构、编制、人员、基金、经费、资产、文书档案、数据资料、信息系统等,整体移交人社部门负责管理经办。进一步改进管理办法和服务手段,加强培训和绩效考核,优化经办流程和服务,完善经办机构内外部监督制约机制,为城乡居民提供一体化的经办服务。在确保基金安全和有效监管的前提下,积极探索采取以购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医疗保险的经办服务。(市编办、市人社局、市卫计委、市财政局、市审计局、市保险协会,各县区人民政府负责)

  (九)统一信息系统。按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求,整合现有信息系统并升级改造,逐步建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统,为城乡居民基本医疗保险制度运行和功能拓展提供支撑。城乡居民基本医疗保险制度整合期间,原居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行,同时补充、核实和规范基础数据,并健全医疗保险信息系统数据标准和运行规范,为信息系统的整合作好准备。推动实现城乡居民基本医疗保险信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下,做好城乡居民基本医疗保险信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。推进医疗保险智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。强化信息安全和患者信息隐私保护。实行城乡居民持卡就医,推行“互联网+医保”益民服务,方便群众参保登记、缴费和就医结算,提高参保人就医便利化水平。(市人社局、市卫计委、市财政局,各县区人民政府负责)

  (十)完善付费方式。结合基金预算管理全面推进付费总额控制,系统推进按照次均费用、项目付费、人头付费、病种付费、床日付费、总额预付、疾病诊断相关组付费(DRGs)、服务单元付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用,建立健全医疗保险经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医疗保险支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,形成合理就医新秩序。(市人社局、市卫计委,各县区人民政府负责)

五、组织保障

(一)提高思想认识。政府、市直各有关部门要高度重视城乡居民医疗保险制度整合工作,从讲政治、顾大局的高度,服务改革大局,有计划、有步骤地做好整合工作。要制定规范的移交程序,妥善处理好制度并轨期间的有关问题,确保整合工作期间思想不乱、队伍稳定、工作不断、资料不丢、基金和国有资产不流失,参保人员医疗待遇不受影响。

(二)强化组织领导。市人民政府成立由主要领导任组长的昭通市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组,负责研究解决整合工作中的重大问题、制定完善重大政策措施,推动组织实施;领导小组下设办公室在市人力资源和社会保障局。各县人民政府要成立相应领导机构,加强组织领导,狠抓工作落实将整合城乡居民基本医疗保险制度工作纳入医药卫生体制改革年度重点工作进行安排,建立定期通报和信息反馈制度,加强对整合工作的督促检查,确保全按照统一时间节点要求完成整合任务。各相关部门要强化系统内业务指导,确保整合有序、队伍稳定、基金安全、政策平稳、工作连续,保障参保人员的待遇和服务不受影响,按时按质完成整合城乡居民基本医疗保险制度的各项目标

(三)明确责任分工。各牵头部门和责任单位要切实履行工作职责,确保按时完成工作任务。市编办要在理顺管理体制和整合经办资源工作中发挥职能作用,负责经办机构职能调整、编制划转工作,根据整合后工作实际合理设置机构,配备编制;市人社局负责整合工作的组织实施,要完善有关政策措施,加强城乡居民基本医疗保险制度整合前后的衔接;市财政局负责完善基金财务会计制度,统一财政补助资金政策并足额安排财政预算,会同有关部门做好基金监管工作;市卫计委负责做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;市审计局负责做好城乡居民基本医基金及相关资产移交审计(确认)工作;市教育局负责组织城乡学生儿童的参保工作;市民政局负责做好城乡困难居民的资助参保和医疗救助工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;市发改委要将城乡居民基本医制度整合纳入国民经济和社会发展规划;医改部门要协调有关部门做好跟踪评价、经验总结和推广;新闻出版广电局做好整合后城乡居民基本政策的宣传解读,使广大参保群众理解支持整合工作,确保整合工作顺利推进;各县区人民政府负责区域内城乡居民基本医疗保险工作整体推动落实,保障整合后医疗保险经办机构人员编制和工作经费,每年按人均2-4元标准安排城乡居民医保征收工作经费;其他部门要按照职责分工抓好工作落实,合力推进整合工作。市人社局、市卫计委作为推进整合工作的责任主体,要切实履行第一责任人的职责,抽专人具体负责整合工作相关事宜,建立规范的工作规程,积极稳妥地按时完成整合工作。

  (四)严肃工作纪律。制度整合期间,除国家另有要求外,暂停出台新的调整基金用途的政策和措施;严格基金管理,严防基金“跑、冒、滴、漏”;严明财经纪律,严禁突击花钱,严防国有资产流失;严明组织人事纪律,不得擅自增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。市监察局、市审计局要对制度整合工作全程监督,市人民政府将定期开展专项督查,对工作不力、进度较慢的县区和单位要加强考核问责。

(五)加强舆论宣传。各县区要采取多种形式和途径,大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重要意义,做好整合后城乡居民基本政策的宣传解读,妥善解决可能出现的问题和矛盾,营造良好的社会氛围,合理引导社会预期,让广大参保群众理解支持整合工作,确保整合工作顺利推进。

 

 

                                 昭通市人民政府

20161130

 

(此件公开发布)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  抄送:市委各部门,市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院、

市检察院,昭通军分区、武警昭通支队,各人民团体、企事

业单位,中央、省驻昭各单位。

  昭通市人民政府办公室                   20161130日印发