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昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城乡居民大病保险实施意见的通知

发布者:昭通市人民政府 发布时间:2017-07-25 信息来源:昭通市人民政府办公室

 

昭政办发〔2017112

 

 

昭通市人民政府办公室关于印发昭通市城乡

居民大病保险实施意见的通知

 

各县、区人民政府,市直各委、办、局:

现将《昭通市城乡居民大病保险实施意见》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

   昭通市人民政府办公室

   2017713

(此件公开发布)

 

昭通市城乡居民大病保险实施意见

 

为建立健全昭通市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,拓展和延伸基本医疗保障,提高参保城乡居民重特大疾病保障水平,按照国务院关于“十三五”期间深化医药卫生体制改革的总体要求和国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔20122605号)精神,根据《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见(试行)的通知》(云政办发〔2012237号)、《云南省人民政府整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔201672号)要求,结合实际,制定昭通市城乡居民大病保险实施意见。

一、指导思想

以十八大精神为指导,深入贯彻落实国家、省和市深化医药卫生体制改革精神,以维护和保障人民群众根本利益为出发点和落脚点,立足昭通实际,因地制宜,改革创新管理和服务方式,建立健全多层次医疗保障体系,推动医保、医疗、医药互联互动,促进政府主导与市场机制作用相结合,逐步提高大病保障水平,切实减轻城乡居民大病医疗费用负担,有效解决“因病致贫、因病返贫”问题。

二、基本原则

(一)以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众“因病致贫、因病返贫”突出问题。充分发挥城乡居民医保、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力,提高保障水平和扩大受益面。

(二)政府主导,专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势,充分发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)明确定位,持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质,强化社会互助共济意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制;坚持当年收支平衡,规范运作,保障基金安全,提高基金使用效益,促进城乡居民大病保险工作健康持续发展。

(四)强化监管,提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理,引导商业保险机构不断提升服务能力,提高服务质量和效率;充分发挥人社部门监管作用,规范诊疗行为,控制医疗费用的不合理上涨,保障城乡居民大病保险工作顺畅运转。

三、目标任务

在巩固和提高城乡居民基本保障功能的基础上,开展市级统筹城乡居民大病保险工作,对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验,完善制度措施,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,进一步减轻参保患者医疗费用负担,为广大参保城乡居民提供更好的健康服务。

四、资金筹措

(一)统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行市级统筹,全市统一政策、统一管理、统一组织实施。

(二)筹资标准及基金来源。确保城乡居民基本医疗保障水平不降低,结合昭通市经济社会发展水平、城乡居民医保筹资能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用的情况,以及大病保险保障水平等因素,合理确定筹资标准。昭通市城乡居民大病保险筹资标准40//。城乡居民医保大病保险费由城乡居民医保基金全额承担。

(三)资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城乡居民大病保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构城乡居民大病保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,获得的保费实行专户管理,单独核算,确保资金安全,保障偿付能力,承担经营风险,微利经营。

五、保障内容

(一)保障对象。城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民医保的全体城乡居民。

(二)保障范围。城乡居民大病保险的保障及报销范围与城乡居民医保一致。城乡居民医保按政策规定提供基本医疗保障,在此基础上,城乡居民大病保险主要在参保城乡居民患大病发生高额医疗费用的情况下,对城乡居民医保报销后需个人负担达起付线以上的合规医疗费用给予保障。

(三)保障水平。

1.起付标准。参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计(不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用)起付标准5000元。特殊困难人员大病保险起付线减半(即2500元)。

2.报销比例。根据“以收定支,保本微利”原则,合理确定年度大病保险补偿政策,按医疗费用高低分段制定报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险报销比例为:城乡居民医保报销后,参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计超过5000元以上(不含5000元)至3万元(含3万元)的部分报销50%3万元以上至5万元(含5万元)的部分报销60%5万元以上的部分报销80%;年度个人累计大病保险补偿封顶线30万元。特殊困难人员年度大病保险支付限额提高50%。重性精神病急性期间年度内享受一个周期住院费用赔付90%,时间不超过45天,急性期间超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病住院支付比例报销。在市级协议定点医疗机构住院未按规定办理转诊手续的在上述基础上降低5个百分点;在省级及省外医疗机构住院未按规定办理转诊手续的在上述基础上降低10个百分点。建档立卡贫困户城乡居民医保和大病保险合规费用报销比例达不到70%的,分别由城乡居民医保和大病保险资金补足到70%(未进入大病的部分由城乡居民医保基金补足,进入大病的部分由大病保险资金补足)。

大学生住院医疗待遇不设封顶线,报销比例不足90%,由       大病保险基金补足。

特殊病门诊医疗费用与住院费用合并计算封顶线。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)报销比例90%,其他规定的特殊病门诊合规费用在大病保险起付线以上5万元(含5万元)以下的报销比例为70%5万元以上的部分报销80%

市人力资源和社会保障局会同市财政局根据上年城乡居民大病保险运行情况,研究调整城乡居民大病保险筹资和待遇标准,调整方案报市人民政府批准后执行。 

3.医疗救助。做好城乡居民医保、城乡居民大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。

六、管理机制

(一)严格招投标。采取政府采购方式向商业保险机构购买城乡居民大病保险服务。按照国家、省规定的商业保险机构基本准入条件,通过公开招标采购方式,选择符合要求的商业保险机构,采取购买服务的形式经办城乡居民大病保险。

(二)严格合同管理。市医保经办机构与确定的商业保险机构,通过合同进行管理,明确双方的责任、权利和义务,合同期限为3年。市医保经办机构与商业保险机构在实施过程中可根据管理需要签订补充协议。

(三)严格控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理确定和控制商业保险机构的成本利润率。

(四)严格建立商业保险机构准入和退出机制。

1.承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件。符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;政府部门和商业保险机构均有合作意愿;在国内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好的市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,应当在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗保险大病保险业务,并在省级和州、市级主要定点医疗机构设立即时结报点;配备有医学、财务、计算机信息等专业背景的专管员队伍,具有相应的管理服务经营能力;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

2.建立商业保险机构退出机制。人社部门制定以保障服务水平和参加城乡居民医保群众满意度为核心的监管考核办法,对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核,对考核不合格、不履行合同约定,或发生其他严重损害参加城乡居民医保群众权益的商业保险机构终止合同,清算资金,取消其经办城乡居民大病保险资格,并依法依规追究责任。

(五)严格监管

        1.加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。

有关部门要各司其职、各负其责,协同配合,切实保障参保城乡居民的合法权益。

人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,强化监督管理。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,重点监督审核理赔行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借城乡居民医保服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为;及时监测分析工作进展情况和效果,组织专家对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期抽查,对发现问题限期整改;加强服务行为和赔付工作监管,严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效,切实保障参保城乡居民利益;完善管理制度,严禁医保经办管理人员参与商业保险公司运作,严禁医保经办管理人员从事商业保险营销工作;确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据,确保信息公示工作规范开展,禁止商业保险公司将参保居民信息用于商业目的,切实维护参保城乡居民个人信息安全,防止信息外泄和滥用。

财政部门要按照有关政策,及时划拨大病保险资金,加强资金管理,并对政府采购过程进行监管。

民政部门要做好特殊人群重特大疾病的救助工作。

保险监管部门要做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

审计部门要按规定严格进行审计。

发改、卫计、监察等部门要按照各自职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力,共同促进城乡居民大病保险工作的顺利开展。

2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。人社部门要充分发挥行业监管职能,结合公立医疗机构改革,加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

3建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

七、工作要求

(一)加强领导。城乡居民大病保险是关系到广大城乡居民切身利益的重大政策措施,各级各部门要高度重视,加强领导,不断完善政策,及时总结经验,研究解决发现的问题,加强评估,对工作进展和运行情况进行督查和总结。

(二)健全机制。强化商业保险机构医疗费用审核责任机制,制定并完善赔付和服务质量考核办法,激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力;指导和督促商业保险机构完善服务流程,提升服务标准,强化服务管理,缩短理赔时限,不断提高服务水平和质量,实现理赔服务的高效和便捷。

(三)加强宣传。加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为城乡居民大病保险营造良好的社会环境。

本实施意见自201711日起执行。